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Devis en esthétique

Voici un modèle de devis pour augmentation mammaire, liposuccion, rhinoplastie, abdominoplastie, lifting et autres interventions en esthétique.

Un devis personnalisé et définitif ne peut être délivré avant un examen médical minutieux.

DEVIS CONCERNANT UN ACTE MEDICAL ou CHIRURGICAL A VISEE ESTHETIQUE

(HORS CONVENTION) 

Date de la première consultation : xxxx

Le présent document a pour objet de donner à la personne examinée toutes les informations pratiques utiles à sa prise de décision concernant l’acte envisagé exposé ci-dessous :

xxxxx

Cet acte nécessite une anesthésie : Générale  / Locale

En cas de consentement du patient, il sera réalisé par le Dr BADIE MODIRI

ayant la spécialité de CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE

reconnue officiellement par le Conseil de l’Ordre des Médecins du département : PARIS

auprès duquel il est inscrit sous le numéro 75 1 67732 9. Il est garanti pour cet acte en responsabilité civile professionnelle.

Au bénéfice de :

NOM                                                              Prénom         

Date de naissance                                         Profession

Adresse

Tel

 

Dans l’établissement suivant :

Privé : POLYCLINIQUE

A la date du :

 

ACTE A CARACTERE ESTHETIQUE

 

Coût global des prestations :           Euros, comprenant :

 

. Frais d’hospitalisation

. Frais de séjour

. Honoraires du chirurgien

. Honoraires de l’anesthésiste

. Coût du matériel implanté ou produit injectable à visée esthétique

Soit un TOTAL de : …………………………………………………………… Euros,

Lorsque des dispositifs médicaux ou des produits injectables à visée esthétique sont utilisés, ils doivent être autorisés officiellement. Les références en seront détaillées sur la facture (marque, fabricant, n° de série, lot…).

Le prix détaillé comprend les soins post opératoires pendant 3 mois.

S’agissant d’un acte uniquement à visée esthétique, les examens, l’intervention, les prescriptions et l’arrêt de travail éventuel, ne pourront être pris en charge par l’Assurance Maladie. (Article L-321-1 du Code de la Sécurité Sociale)

Les résultats des examens suivants seront fournis avant l’intervention: Bilan sanguin

NB : il est à signaler que les honoraires pour des examens préopératoires et les consultations ne sont pas compris dans ce décompte.

Le Dr BADIE MODIRI fournira à la demande de Madame, au médecin qu’elle indiquera, le compte rendu opératoire, conformément aux dispositions en vigueur.

Le présent devis est établi pour une durée de 6 mois à partir de la signature de sa délivrance.

Devis établi en double exemplaire, le

 

Signature du médecin :

 

Signature de la personne examinée :

 

1° Mention manuscrite obligatoire « devis reçu avant l’exécution de la prestation de service » et signature de la personne examinée

 

«Les actes médicaux ou chirurgicaux non remboursé évoqués dans ce devis ont une finalité thérapeutique en vertu de quoi ils bénéficient d’une exonération de TVA en application de l’article 261-4-1 du code général des impôts.»

 

DELAIS DE REFLEXION : Conformément à la législation (article L. 6322-2, du Code de la Santé Publique) ; un délai minimum de quinze jours doit être respecté (Décret N° 2005-1366 du 2 Nov. 2005) après la remise du devis détaillé, daté et signé par le ou les praticiens mentionnés aux 1, 2, et 4 de l’article D 6322-43 , devant effectuer l’intervention de chirurgie esthétique.

« Il ne peut être en aucun cas dérogé à ce délai, même sur la demande de la personne concernée.

« Le chirurgien qui a rencontré la personne concernée doit pratiquer lui-même l’intervention chirurgicale, ou l’informer au cours de cette rencontre qu’il n’effectuera pas lui-même tout ou partie de cette intervention. »Cette information est mentionnée sur le devis. Les dispositions du présent article sont reproduites sur chaque devis..

 

2° Acceptation du devis par la personne examinée, le

 

Mention obligatoire manuscrite « devis accepté après réflexion » et signature de la personne examinée

 

Références

 

Le Docteur BADIE MODIRI est ancien interne des hôpitaux et ancien chef de clinique des Universités. Il est spécialiste qualifié en Chirurgie Plastique Reconstructive et Esthétique par le Conseil de l’Ordre. Son identifiant est : 10003748067.

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Dr BADIE MODIRI
35 Avenue Foch
75116 Paris (France)

Telephone.  +33 1 45 20 00 31
Email. dr_badie@outlook.fr


 

 
 
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